PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ / NGUY CƠ
Nếu sự cố liên quan tới THUỐC (chất lượng thuốc hoặc phản ứng có hại của thuốc) thì không báo cáo ở đây, vui lòng chọn thẻ Báo cáo Thuốc và ADR

• Khoa/phòng có sự cố
• -- Chọn Khoa (Phòng) -- Đơn vị Gamma knife Đơn vị Tuyến vú Khoa Bệnh nhiệt đới Khoa Cấp cứu Khoa Chăm sóc sức khỏe theo yêu cầu Khoa Chẩn đoán hình ảnh Khoa Chấn thương chỉnh hình Khoa Chấn thương sọ não Khoa Dinh dưỡng Khoa Dược Khoa Điều trị giảm nhẹ Khoa Điều trị rối loạn nhịp Khoa Điều trị theo yêu cầu (10B3) Khoa Điều trị theo yêu cầu (Trại 6) Khoa Gây mê Phẫu thuật Tim Khoa Giải phẫu bệnh Khoa Hóa trị Khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim Khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim trẻ em Khoa Hồi sức cấp cứu Khoa Hồi sức ngoại thần kinh Khoa Hồi sức tích cực (khu D) Khoa Huyết học - Điều trị trong ngày Khoa Huyết học (lâm sàng) Khoa Huyết học (xét nghiệm) Khoa Khám bệnh Khoa Khám bệnh 2 Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Khoa Mắt Khoa NC&ĐT Viêm gan Khoa Ngoại Gan Mật Tụy Khoa Ngoại Lồng ngực Khoa Ngoại Thần kinh Khoa Ngoại Tiết niệu Khoa Ngoại Tiêu hóa Khoa Nội Cơ Xương Khớp Khoa Nội Phổi Khoa Nội soi Khoa Nội Thận Khoa Nội Thần kinh Khoa Nội Tiết Khoa Nội Tiêu hóa Khoa Nội Tim mạch Khoa Nội Tổng quát (10B1) Khoa Nội Tổng quát (9B1) Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức (hậu phẫu) Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức (phòng mổ) Khoa Phẫu thuật mạch máu Khoa Phỏng Khoa Phục hồi chức năng (VLTL) Khoa Siêu âm - Thăm dò chức năng Khoa Sinh hóa Khoa Tai Mũi Họng Khoa Tạo hình thẩm mỹ Khoa Thận nhân tạo Khoa Tim mạch can thiệp Khoa U gan Khoa Vi sinh Khoa Xạ trị Khoa Y học hạt nhân Phòng Công nghệ thông tin Phòng Công tác xã hội Phòng Điều dưỡng Phòng Hành chính Phòng Kế hoạch tổng hợp Phòng Quản lý chất lượng Phòng Quản trị Phòng Tài chính kế toán Phòng Tổ chức cán bộ Phòng Trang thiết bị y tế Trung tâm truyền máu BV Chợ Rẫy TT kiểm tra sức khỏe Chợ Rẫy Việt-Nhật

• Ngày, giờ phát hiện

• Mô tả sự việc*

• Hình ảnh minh họa

• Họ tên BN liên quan

• Số nhập viện / số cấp cứu   
  (hoặc mã khám bệnh)

• Chẩn đoán của BN

• Hậu quả

• Cách xử trí

• Đề xuất (nếu có)

• Người báo cáo
  (không bắt buộc)
•          Chức danh
• -- Xin vui lòng chọn -- Bác sĩ (Doctor) Dược sĩ (Pharmacist) Điều dưỡng (Nurse) Kỹ thuật viên (Technician) Kỹ sư (Engineer) Khác (other  staff)

• Email liên lạc
•          Điện thoại

• Nếu sự cố liên quan đến thuốc (hoặc y cụ)

• Tên thuốc / y cụ
•     Hàm lượng   
•     Dạng bào chế   
• -- Vui lòng chọn -- Dung dịch Bột pha tiêm Bột uống Viên nang Viên nén Khí dung Khác

• Số lô/số kiểm soát
•      Số đăng ký   
•      Hạn dùng (ngày/tháng/năm)  

• Tên cơ sở sản xuất

• Tên cơ sở phân phối

• Ngày nhận thuốc về khoa (ngày/tháng/năm)

• Điều kiện bảo quản

• Cũng gửi báo cáo đến     
• Phòng Điều dưỡng     
• Dược     
• KSNK     
Xem và gửi báo cáo